El lucro ante todo

 

   

 

Durante el 2008 y 2009 todas las Isapres abiertas (Colmena, Vida 3, Cruz Blanca, Consalud, Banmédica, Ferrosalud), menos "Más vida", modificaron los contratos de salud de sus afiliados, realizando un alza en el precio base del plan de cada cotizante. Los contratos de las Isapres señalan claramente las condiciones de los planes de salud que se adjudican los usuarios.  Si bien, en ellos se explicita que dichos planes tendrán adecuaciones una vez al año, la acción fue denominada rápidamente como injustificada, ya que a los clientes no se les informó el motivo de forma detallada de alza. Tras esto, los usuarios se sintieron incapaces de reaccionar.

Estos documentos tienen la facultad de poder ser revisados anualmente por las Isapres y además, poder modificar el precio base que generalmente está expresado en UF, por lo que varía cada día. Si bien, está establecida la capacidad antes nombrada, en el artículo 197 del Decreto con Fuerza de Ley (DFL) Nº 1 en el Ministerio de Salud del año 2005, ese derecho no puede ser arbitrario, sino que tiene que fundarse en criterios objetivos y sobre todo deben darse a conocer al afiliado.

                En la práctica, ocurre que las Isapres envían cartas a sus usuarios, diciendo que por razones muy generales se modificarán los precios bases, en un porcentaje que generalmente no sobrepasa el 15%. Pero no se les informan las razones del por qué se les estaría adecuando, por lo que no se respeta, de manera explícita uno de los principales puntos que debería tener dicho cambio.

 

Defensores legales en temas médicos

En la actualidad, ocurre que abogados especializados en temas médicos y las instituciones que los respaldan, están interviniendo entre las Isapres y las insatisfacciones de sus clientes. Empresas como: Ganasalud, Prosalud y Reclamosalud están ofreciendo sus servicios para tratar dicha materia. Éstas se especializan en realizar asesorías legales sobre temas médicos, donde no sólo hay abogados, sino también ingenieros comerciales y otros profesionales trabajando juntos.

Su labor consiste en "defender al cliente de la arbitrariedad y recurrir a un recurso de protección ante la Corte de Apelaciones de Santiago para que ésta disponga que no pueda prosperar esta arbitrariedad de modificar o adecuar el precio base del plan de salud", comentó Fernando Sariego, abogado especializado en el tema respecto al alza injustificada de los planes.

Planes de salud y los problemas con las Isapres

Los tipos de planes de salud, dentro del sistema de Isapres son múltiples y se adaptan a las diferentes necesidades de los futuros usuarios. Estos, se pagan en UF y su pago se ve modificado por tres factores, según si la persona es cotizante o carga, según su sexo y además, su rango etario. Para diferenciar este último factor, hay muchos rangos, los cuales van separados por cada cinco años aproximadamente, por ejemplo entre 50 y menos de 55 años. Ya habiendo elegido el plan que se acomoda a sus requerimientos, la persona debe decidir cuánto está dispuesto a pagar por esto, según el valor que le de cada uno a la previsión de su sistema de salud.

El ingreso a las Isapres es a base de postulaciones, por lo que la institución se reserva el derecho de admisión. Esto corresponde, a que son organizaciones con fines de lucro y no estatales. Para hacer este chequeo de los posibles clientes, se les pide una cartola actualizada con el estado de salud del cotizante, donde debe declarar si posee enfermedades pre existentes. Al momento de poseerlas, de seguro las Isapres no querrán aceptar al individuo entre sus usuarios, ya que suben el promedio de los gastos por persona, conviniéndoles así, tener más que todo clientes sanos.

 "La gente es bien especial, se preocupa mucho más de los seguros del auto, que del seguro de salud. Mienten menos al comprar el primero que el segundo", afirma Angélica Díaz, planificadora de planes de salud de Isapre Banmédica.

 Cuando las personas ya están afiliadas y se les detecta una enfermedad catastrófica, como por ejemplo cáncer, se debe solicitar un seguro, el cual correrá con los gastos de la operación, tratamiento, entre otros. Pero siempre y cuando sea solicitado, ya que no correrá sólo.  Cuando el individuo padece esta dolencia estando dentro de una Isapre, pasa a ser un cliente cautivo, ya que como éstas tienen derecho de admisión, otra no querrá aceptarlo, por lo que tiene dos opciones, quedarse en la institución en la que está o cambiarse a Fonasa.

 El problema viene cuando las personas están inscritas en sus planes pero no saben cómo ocuparlos. "La gente si supiera ocupar mejor la Isapre, si preguntara más yo creo que andarían mejor", sentenció Díaz. El sistema es complejo, ya que tiene tanto clínicas, como hospitales preferentes prestadores de servicios según cada plan, por lo que los gastos no son reembolsados en cualquier centro médico.

 "La gente debería aprender a ocupar sus planes antes de alegar tanto, ya que esperan recibir pagos que no tienen por donde recibir. Esto es porque desde un principio  los consumidores no leen sus contratos ni se informan de todo lo que necesitan saber. No lo saben de cómodos, porque no leen las instrucciones y no se quieren informar, pensando en que después todo será reembolsado por el simple hecho de pagar. Pero en la cartilla del plan está todo dicho, viene el nombre del servicio, los costos, opciones y centros médicos preferentes, hasta opciones alternativas por si en una elección preferente no está lo que uno necesita", explicó detalladamente Díaz respecto al tema.

   

 

La superintendencia

El 1 de enero de 2005 la Superintendencia de Isapres, dejó de ser llamada como tal. Puesto que, la institución amplió sus facultades, y pasó a ser la Superintendencia de Salud, la cual fiscaliza tanto a Isapres (Instituciones de Salud Previsional) como a Fonasa (Fondo Nacional de Salud).

Su función principal como organismo público, es proteger y garantizar los derechos en salud de las personas. Por lo que cualquier problema relacionado con los organismos antes señalados, debería ser tratado con ellos. 

El problema descrito con anterioridad, como es el alza injustificada del plan base de salud, o cualquier otro inconveniente que involucre este ítem, debería solucionarse por las vías oficiales. El proceso normal es recurrir desde un principio a Fonasa o la Isapre, dependiendo de su afiliación, "allí se presenta la carta de reclamo, y se debe recibir una respuesta dentro de un plazo de 15 días", señaló Verónica Soto, orientadora de atención al público en la Superintendencia. Si la constancia de la queja, no recibe respuesta o resulta ser una misiva poco satisfactoria, se recurre a la Superintendencia de Salud para que el caso sea revisado, ya que ellos están para que las instituciones cumplan su labor. "Este trámite dura como máximo 90 días y no es necesario ningún juicio. Hay casos que se resuelven en 20 días", declaró Soto. En la situación que un caso sea más complicado, se procede a un reclamo de controversia, que dura como máximo seis meses.

Actualmente el conducto regular de la Superintendencia se está viendo afectado por el trabajo de abogados particulares defensores de temas médicos. Respecto a si está o no correcto esto, enfatizó Waldo Albornoz, "Sin duda la Superintendencia juega un rol y un papel muy importante dentro de la representación y de la relación que existe ante las Isapres por parte de los usuarios, ese es un rol encomendado por el Estado y que se manifiesta a través de la Superintendencia, eso no quita que puedan haber agentes privados también, que actúen frente a las Isapres y también frente a la Superintendencia".

En alusión al mismo tema, Roberto Mayorga, abogado y Presidente el Movimiento Humanista Cristiano detalla, "Efectivamente los abogados pueden defender a los usuarios de las Isapres, porque no hay una limitación que lo impida en primer lugar, no hay una limitación legal y en segundo lugar a veces es conveniente porque en situaciones reiteradas la Corte de Apelaciones le ha dado lugar al cliente".

¿Estas alzas son injustificadas o no?

Las Isapres señalan que sus adecuaciones se deben a los costos que permanentemente van subiendo, estos pueden ser por los prestadores de servicios, entiéndase centros médicos, materiales, honorarios, exámenes, entre otros. "¿Qué pasa si el día de mañana sube el precio de la clínica?, deben subir los precios en los planes. Si una clínica sube el precio de su día-cama a partir de por ejemplo el 01 de enero del próximo año, va a cambiar el gasto de la Isapre. Entonces si sube el día-cama, van a subir todos los exámenes y los honorarios de los médicos, yo me imagino que hay algo de eso en el alza de los planes. Ya que ellos tienen que proyectar los gastos", comentó Angélica Díaz,   justificando el alza de las Isapres.

En la contraparte, los defensores legales afirmaron, "con respecto a las alzas no es que nosotros digamos que es injustificada, aquí hay fallos de la Corte de Apelaciones rectificados por la Corte Suprema, donde señalan que el alza no está justificada y por lo tanto las Isapres no pueden modificar el precio base. Y esto es porque en el fondo las Isapres no están facultadas para realizar esta alza".

 

¿Cómo funcionan estos abogados?

A menos que la persona sea un abogado o tenga algún tipo de conocimiento en materias de derecho, se siente muy vulnerado frente a una institución tan grande como son las Isapres. "La persona asume por el solo hecho de que una Isapre señala algo, que eso ha de ser así. 'Si la Isapre no me paga esto, es porque debe estar actuando de forma correcta'. Lamentablemente esto no ocurre. En ese sentido lo que nosotros procuramos hacer para diferenciarnos es tener un trato personal con nuestros clientes y asistirlos en todas sus inquietudes dentro del proceso, y también informarlos", afirman Álvaro Greene y Luis Fernando Chinchón, directores de PROsalud.

Los asesores legales contactan a sus clientes mostrando que el proceso es bastante fácil, haciéndoles entender que sólo deben entregar la carta de adecuación y el sobre respectivo, como comprobantes de que se quiere efectuar un alza por parte de la Isapre. Captan a los usuarios ofreciendo un servicio 100% efectivo, ya que la mayoría de los casos concluyen a favor del cotizante de la Isapre correspondiente. Además, esta prestación es generalmente gratuita para ellos, con la excepción de PROsalud, la cual cobra sólo $5000 que destina para gastos de tramitación, idea que definitivamente termina seduciendo a los consumidores.

Si bien, la entrega de la carta resulta una evidencia importante, el sobre también lo es, ya que lleva la fecha en que fue emitido hacia el cliente, término que es clave para todo el procedimiento. Esto se debe a que los papeles pueden ser recibidos en la Corte de Apelaciones con un periodo máximo de hasta 30 días después de recibido el documento. Si se presenta una carta fuera de este plazo, la Corte rechaza el caso por extemporáneo, por lo tanto, si se produce la modificación del plan de salud.

Con este proceso el cliente tampoco debe ir a tribunales, ya que de ello se encargan los abogados respectivos, lo que nuevamente crea un interés en el afiliado. Respecto a los tiempos de duración en resolver un caso, Reclamo salud  declaró: "el proceso dura aproximadamente entre 40 y 60 días", esto se compara con los 90 días que la Superintendencia declara que puede durar este proceso con ellos.

Respecto a la cantidad de gente defendida, hasta el año 2005 había un millón y medio de afiliados, de aquellos que sólo pagan los planes, sin contar sus cargas (sólo cotizantes). Respecto de esa cantidad de personas, fueron contactadas unas cuatro mil para ser defendidas por estos asesores legales, respecto a la carta de adecuación.  O sea, pidiéndoles un recurso de protección y una nulidad en el alza de su plan de salud.

"Yo creo que ahora son más, pero aún no los manejamos exactamente. Los recursos que fueron presentados en la Corte de Apelaciones de Santiago, que es la que recibe en su mayoría estos casos, fueron cuatro mil, que eso no es nada comparado con el total de cotizantes que existe", señaló el Director Comercial de PROsalud Álvaro Greene.

En el caso particular de Prosalud ellos se iniciaron en diciembre 2008 como empresa, especialmente para tomar los casos de alza del plan de las Isapres. Hasta marzo habían presentado más de 100 casos, donde 30 estaban aceptados para ser presentados en la Corte de Apelaciones. Con más experiencia y liderando en el mercado, se encuentra Ganasalud que lleva siete años trabajando diversos temas médicos, llevando un total de 1200 casos postulados en la Corte de Apelaciones y sólo dos rechazados, de todos estos el 90% corresponde a alzas de plan y todos ellos han sido ganados por la institución.

Lucro

El hecho de que estas empresas que prestan asesorías legales sin costos para los clientes, no significa que estén trabajando gratis.  Ya que cuando el fallo se define a favor del cotizante de salud privada, la Isapre correspondiente es sentenciada por la Corte de Apelaciones a, además de dejar sin efecto el alza del plan de salud, pagar el honorario del abogado de la contraparte. Por lo que de esa forma se ven remunerados tanto abogados como los equipos tras ellos. Si bien, los usuarios logran mantener su plan al mismo precio, ellos no ganan dinero adicional en el juicio, ya que la orden del juez es que se solventen los honorarios de los defensores.

Estas agrupaciones están lucrando con problemas que deberían ser tratados por la  Superintendencia de Salud, ya que el fin de dicha organización como se detalló antes, es solucionar estos problemas. Estos asesores están lucrando con los casos, a través de los clientes que deciden ser asesorados por ellos. Ya sea por desconocimiento de que existe un sistema por parte de la Superintendencia o por error humano de creer que el Gobierno se demoraría mucho más que los trabajadores privados en resolver el problema.

La Superintendencia enfatizó que "El plazo máximo es de 90 días, pero hay casos que se resuelven en 20 días".

Estos abogados están captando a los afiliados de las Isapres con las técnicas ya descritas, lo que resulta para ellos mucho más rápido para tener usuarios que ponerse con un Buffet de abogados, donde los precios de entrada para los clientes (para ser atendidos) son elevados. Con este procedimiento les ofrecen un servicio gratuito para los afiliados, y además la empresa se asegura clientes que tras un buen servicio pueden volver con problemas de otra índole.

Como se detalló en las cifras de este reportaje, sólo cuatro mil personas de aproximadamente dos millones de afiliados se han presentado inconformes con esta alza de las Isapres. Sería cerca de sólo un 0.2% de personas que están activamente alegando, quedando un 99.8% de cotizantes que a la fecha no se ha expresado. "Claramente queda mucho mercado, antes de que las Isapres les sigan subiendo los precios bases", señaló Chinchón.

Chinchón y Greene, directores legal y comercial respectivamente, de la empresa PROsalud, respecto a las ganancias que sacan como organización detallaron: "Cada sala designa a un Ministro y es él quien fija los costos. Pero el promedio es de 200 a 300 mil pesos por cada causa". Cifra no menor que debe financiar cada Isapre que pierda el juicio. Mientras tanto cuando se les preguntó por qué estaban trabajando en este tema y no en algo que "ganaran más", respondieron entre risas y haciendo énfasis a las ganancias que da este negocio, "si existe algo que de más plata pueden avisarnos" (ríen).

"En la actualidad tenemos 100 causas presentadas. Y dentro de todas las que se han visto han sido a favor de nosotros que son como 30, el resto está en transición", detalló Greene respecto al mercado que han logrado captar.

Si tienen 100 casos presentados, multiplicándolo por un factor de 250 mil pesos (que sería la media entre el mínimo y máximo de lo que pueden ganar), les da un total de 250 mil millones de pesos, que serían los ingresos que tienen estos asesores legales por defender los casos injustificados del alza de precio en los planes de salud. Suma para nada menor.

 

La no alza de Isapres

Este año las Isapres decidieron no efectuar un alza entre el periodo correspondiente a julio 2009 y junio 2010. ¿Se asustaron por todos los casos en la Corte de Apelaciones? ¿Estaban perdiendo dinero con todos los casos perdidos?

Este año la aprensión de las Isapres no es que no vayan a poder subir más los planes, sino que no les suceda lo que pasó con la crisis asiática en el 98 y posteriormente en el 2005, que ocurrió una migración de las personas del sector privado a Fonasa. Manuel Inostroza, Superintendente de Salud, atribuyó este último movimiento al hecho de que las Isapres aplicaron un aumento en los planes por concepto del plan Auge. Y además añade a juicio propio de que este fenómeno de migración a Fonasa fue un llamado de atención a los privados para que reacomodaran los valores en los planes.  

 Ante dicha migración hubo un gran costo para las Isapres. Tener que reintegrar a esas personas, un costo publicitario, un costo de ventas, etc. "Yo creo que están evitando que ocurra eso, a modo que no suceda lo que sucedió en la crisis asiática. Pero yo creo que posteriormente volverán a estar como estaban los planes de salud", detalló el ingeniero comercial Álvaro Greene. 

 Esta "no alza" no estaría pensada para la gente, sí para el bien de las empresas. No es para evitar que la gente gaste más, es para evitar una migración masiva a nivel ciudadano a Fonasa. Por qué no está pensado para la gente, porque como dijo Greene respecto al desconocimiento de las personas sobre sus derechos: "las Isapres se encargan de que nadie entienda nada, todo es confuso".

Respecto a la recesión actual de las alzas en los planes de salud, según algunos especialistas del tema esto se define como una estrategia de marketing,  para evitar la migración de las personas a la salud pública y conservarlos en las Isapres cautivos mediante la fijación de los costos del plan, pero que a partir de julio del 2010 se va a recuperar lo que se perdió durante el periodo que no ocurrió el alza.

Claramente la recesión de las alzas en los planes de salud no asustó a los asesores legales ya nombrados, quienes están muy interesados en seguir tratando el tema. Respecto a cómo siguen contactando clientes, Ganasalud afirmó que "los clientes nos buscan", dejando detallado el éxito del negocio.  Si bien las Isapres dijeron que no iban a existir más alzas dentro de julio 2009 y junio 2010, el negocio de las asesorías legales en temas médicos ha ido cada vez creciendo más.

 "Los abogados donde pueden oler plata, van. Toda la vida han intentado lucrar, no se sabe que porcentaje trabaja como Dios manda, ya que hay una gran cantidad de abogadillos que donde pueden ganar 2 pesos, van a estar. Como sólo un 5% (de los afiliados) va a alegar a la Superintendencia y el otro 95% no alega, entonces de ahí es donde se aprovechan", señaló Angélica Díaz de Banmédica.

 Estas "no alzas" en los planes de salud (período comprendido de Julio 2009 a Junio 2010), significan que seguirán teniendo alzas después de ese tiempo, sólo se están protegiendo ahora. Por lo que los abogados continuarán presentando causas constantemente, ya que como quedó detallado en las cifras, existen muchos afiliados que no han reclamado por el alza injustificada que se les ha realizado. "En el fondo la responsabilidad recae en los ministros de corte, del fallo que ellos hagan. El modo de disminuir este abuso es aumentar los costos y la sanción hacia las Isapres", señaló el abogado Luis Fernando Chinchón.

 Mientras los abogados tengan el mercado, van a seguir funcionando sobre aquello, ya que quedan muchos clientes afiliados descontentos con el sistema. La superintendencia declaró que si bien, ellos tienen las facultades para fiscalizar a las Isapres, éstas tienen señalado en sus contratos, que se realizará una adecuación todos los años, clausula que queda en acuerdo al momento de pactar el documento con los interesados en adquirir algún servicio dentro del sistema privado de salud. Sólo pueden fiscalizar que se paguen las cosas que corresponde, es decir; bonos, reembolsos, licencias médicas, además que se respeten las cotizaciones según sexo, tramo de edad, etc. Que están establecidas desde un principio, pero que más allá no se pueden fiscalizar, ya que son facultades para las que las Isapres, según los contratos y la ley, están autorizadas a realizar una vez al año (alzas), pero están perdiendo los juicios en la Corte de Apelaciones, porque no están siendo justificadas como corresponden.

 Respecto al trabajo de los abogados, ya que son trabajadores privados, no pueden controlar lo que ellos hacen, puesto que pueden accionar libremente respecto a los temas de los cuales ellos están capacitados. Una de las acciones que se pueden realizar para que esto no ocurra, es que se cree una ley que corte de raíz el problema para que las Isapres, desde un principio no puedan realizar las alzas injustificadas y así evitar que estas agrupaciones de abogados se dediquen a tramitarlos. Respecto a ello, el abogado Roberto Mayorga afirmó: "la tarea es del Congreso y de los Parlamentarios, que presenten una ley que prohíba dichas alzas injustificadas, para así cortar de raíz estas malas prácticas". Hasta que dicha ley no se cree ni apruebe, las isapres van a seguir creando alzas injustificadas, o hasta que los juicios y el pagar los honorarios a los abogados sean mayores que las ganancias que estén recibiendo con toda la gente que no alega. Hasta ese entonces esta problemática continuará al igual que el lucro de los abogados. Esto sin duda da a entender que hay un negocio grande y exponencial en las asesorías legales en temas médicos, como también en las Isapres, lo que da para mucho tiempo más.

 

Anexo:

La Superintendencia de Salud es la única superintendencia con certificación de calidad en sus procedimientos de reclamo. Primera superintendencia certificada ISO 9001.

 Aquellas Isapres que mantendrán los precios bases de los planes, no remitirán la carta de adecuación. Sólo deberán comunicar por carta certificada a los (las) cotizantes las variaciones del factor de edad y sexo que deban aplicarse al cumplir la anualidad.

 Han llegado personas conocidas a nivel mediático a las asesorías legales. Cuando comienzan el trámite con las Isapres y estas últimas reconocen al cliente influyente a nivel nacional, paran el trámite y lo dan por perdido a favor del cotizante, para evitarse prensa negativa. Los nombres de estos casos de discriminación positiva no se pueden dar, por confidencialidad entre asesores y clientes.